为纵深推进紧密型县域医共体建设，破解农村群众就医路途远、惠民政策知晓度低、基层医疗服务薄弱、村级卫生管理粗放等民生堵点难点，陕西省安康市恒口示范区医共体打破城乡医疗资源割裂壁垒，创新实施“百名中层连村帮扶”特色改革。遴选总院近百名中层骨干定点包联各村(社区)，搭建覆盖全流程的村级精准健康服务体系，贯通总院、乡镇卫生院、村卫生室三级诊疗脉络，推动优质医疗资源直达村组最末梢，实现乡村医疗卫生服务从基础覆盖向均等普惠、精准高效迭代升级，打造适配乡村实情、可复制推广的基层医改样板。

连起来：贯通三级医疗服务体系

筑牢资源下沉长效支撑底座

改革先搭体系、再落地服务。依托紧密型医共体一体化统筹管理机制，从责任架构、技术平台、人才培育三个维度打通纵向医疗链条，建成全域联动、资源互通、上下协同的一体化医疗服务网络，为基层便民服务长效落地提供制度、技术、人才三重保障，从根源避免下沉服务断档、帮扶工作流于形式。

(一)搭建三级联动责任体系，刚性压实常态化包联职责

建立总院中层干部包村专项责任机制，构建“总院统筹兜底、中层骨干包联落实、村卫生室一线执行”三级闭环责任链条。细化量化帮扶任务清单，明晰督导考核评价标准，将下沉服务实绩纳入干部绩效考核，以硬性约束杜绝“走过场式”帮扶，确保下沉力量常驻基层、便民服务常态供给。

(二)打造全域技术共享平台，实现城乡诊疗服务同质化

整合医共体远程诊疗中心、专科协作联盟、急诊急救中心优质资源，推动总院专家、先进诊疗技术直达村级服务终端。村级筛查数据实时上传，疑难病例可在线对接总院专家研判;急危重症开通无缝转诊通道，彻底打破城乡医疗技术鸿沟，让农村群众在家门口享受城区同等标准诊疗服务。

(三)构建基层人才培育梯队，锻造稳定村级健康守门人

创新推行总院中层骨干驻点带教培育模式，围绕政策宣讲、医保业务、慢病分级管控、基础筛查、健康科普全板块开展实操教学，点对点补齐村医业务短板，系统性提升村级医护综合服务能力，培育一支扎根乡村、技术过硬、群众信赖的本土基层医疗队伍。

沉下去：骨干力量直抵村组末梢

六项创新举措优化健康供给

依托三级贯通的一体化医疗体系支撑，推动总院中层管理骨干长期驻点包联村居，摒弃短期坐诊、走马观花的浅层帮扶模式，把管理力量、专科资源、惠民服务送到群众家门口，围绕群众就医急难愁盼推出六项标准化便民服务举措，让医改红利看得见、摸得着、感受得到。

(一)场景化算账式宣讲，打通惠民政策认知壁垒

摒弃单向发传单、照本宣读的传统宣传模式，下沉干部走进田间地头、农家小院，用本土通俗语言开展政策解读。围绕家庭医生签约、药品零差价、慢病报销保障等群众关切事项，对比测算城乡就医、慢病购药、往返出行综合成本，直观展示政策实惠，破解群众看不懂政策、不会享受福利、不愿主动就医难题，推动医疗惠民政策入脑入心。

(二)村级一站式医保代办，打通便民服务“最后一米”

针对农村群众不熟悉线上医保系统、异地备案流程繁琐、报销咨询渠道匮乏等痛点，实行双向指导服务：一方面手把手带教村医熟练操作村级医保信息终端，夯实村级经办能力;另一方面现场协助村民办理医保缴费、余额查询、异地备案、双向转诊登记等基础业务，实现医保基础事项足不出村办结。

(三)四方协同签约服务，破解家庭签约形式化困局

创新构建“总院中层骨干+专科医师+卫生院专员+村医”四方联动签约架构，优化“1+1+1”分级签约服务模式，扭转以往“重签约、轻服务”短板。签约群众可优先预约总院专家号、随时开展线上专科问诊、申领慢病长期处方，同步配套上门随访、居家康复指导等专属服务，推动家庭医生签约从“纸面建档”转向全周期健康管护。

(四)三色分级闭环管控，打造慢病精细化管理新模式

针对高血压、糖尿病等高发慢性病，创新实施绿、黄、红三色动态分级管理，构建高危人群全流程闭环管护体系。绿色稳定人群执行季度标准化随访;黄色指标波动人群加密监测频次、动态调整用药方案;红色高危重症人群开通医共体专属转诊绿色通道，快速对接总院多学科会诊救治，病情平稳后转回村卫生室持续康复跟进，形成“筛查预警—专科干预—分级转诊—基层康复”完整管理链条，有效降低重症发病风险。

(五)本土化定制健康宣教，源头构筑全民防病屏障

结合本地饮食特点、区域多发病、季节性流行病特征，定制乡村专属健康科普内容。常态化开展村级健康讲座、入户一对一健康指导，配套发放控盐勺、控油壶等健康工具，将专业医学知识转化为简单易执行的日常健康习惯，推动群众从“被动治病”向“主动防病”转变，从源头减少慢性病发生。

(六)村级筛查阵地前置，建立分级诊疗精准分流机制

借助驻点中层骨干常态化带教赋能，全面提升村卫生室基础检验筛查能力，常态化开展血压、血糖、心电图等基础检测，检测数据实时同步至医共体远程诊疗平台。筛查异常、疑似疑难病例可即时申请总院专家线上研判，分层制定就地处置、乡镇卫生院干预、总院专科收治三类方案，减少群众盲目进城、重复检查，构建“小病不出村、筛查在门前、大病有通道”的分级就医新格局。

实起来：以群众获得感为核心标尺

彰显医共体改革突破性成效

百名中层连村帮扶行动，是恒口示范区深化紧密型县域医共体、推进医防深度融合的创新实践，精准破解并推动基层医疗服务实现六大实质性转变：政策宣传从粗放发放资料向精准贴心解读转变;医保办事从群众往返跑腿向村级一站式代办转变;家庭医生签约从纸面登记向总院专科资源兜底服务转变;慢病管理从零散粗放随访向三色分级精准闭环管控转变;健康科普从晦涩专业宣讲向生活化实操指导转变;群众就医从盲目进城奔波向规范化分级有序转诊转变。

本次改革，以体系贯通打通资源流通渠道，以力量下沉夯实基层服务载体，以落地实效回应群众健康期盼：向下输送专业管理力量、优质诊疗技术、暖心惠民服务;向内串联三级医疗服务体系、线上线下诊疗资源、干群连心服务渠道;向基层筑牢村级医疗卫生服务根基，全方位提升群众就医便利度与全民健康保障获得感，形成“体系联通、力量下沉、服务做实”的完整医改闭环。

下一步，恒口示范区医共体将持续织密织牢乡村医疗卫生服务网底，推动紧密型县域医共体改革向村组纵深延伸、向民生实处深耕，持续释放医改创新动能，全面提升辖区群众健康保障水平。（作者：胡自勇）（向荣成）